关于邮寄申请——自立支援医疗(精神病院医疗)―

请参考填写示例(PDF:492KB)填写。
◆同时办理精神障碍者保健福祉手册的新·更新申请的人,也需要提交精神障碍者保健福祉手册的申请书。请从这边(精神障害者保健福祉手册的交付)的页面拿到。

②MyNumber卡(双面)的副本

◆如果没有的话,请写在便条上随信附上。

③本人确认文件的复印件
※②可以准备的情况下不需要

驾照、护照等的复印件
◆没有带脸部照片的文件的情况下,公共机关发行的2份确认文件

④诊断书(自立支援医疗(精神病院医疗用)
☑　PDF(A3・1张版)(PDF:146KB)
☑　PDF(A4・2张版)(PDF:334KB)

◆请委托医院填写。
但是,除以下人士外。
同一天提交诊断书(精神障碍者保健福祉手册用)进行精神障碍者保健福祉手册的新·更新申请的人,有时可以省略提交自立支援用诊断书。详情请确认这边(精神障碍者保健福祉手册的交付)的页面。
现在持有有效的精神障碍者保健福祉手册,申请该手册时

・提交诊断书申请(在障害年金的申请×)

・诊断书上记载了关于自立支援的项目,是能够认定自立支援的内容。

的2点的人,有时可以省略提交自立支援用诊断书。这种情况下,自立支援的领取者证的有效期到手册的有效期为止(但是1年以内)。
※不知道是否符合i的人请向事务处理中心咨询。045-671-3623
◆请根据印刷环境选择A3、1张印刷还是A4、2张(单面2张)印刷。医院在横滨市内的情况下,也有在医院持有诊断书样式的情况。请去医院看看。

⑤健康保险证信息(受诊者本人的东西)知道的东西的副本
※请提交右边的1-3中的任意一个

１．以前保险证的复印件
２．资格确认书或者资格信息通知的副本
３．印有Mynaport的保险证信息画面的
‐
请根据加入的保险种类,在申请书的“与受诊者同一保险的加入者”栏中填写以下内容。
■受诊者加入国民健康保险或后期高龄者医疗保险的情况
→住民票上同一个家庭的家人中加入同一保险的所有人的姓名
■受诊者加入社会保险的情况
→被保险人的姓名

◆可以指定的医院原则上有一个,药店最多有两个,一个访问护士站。
◆只能指定医疗机构。横滨市内的指定医疗机关请从这边(指定医疗机关)检索。横滨市以外的指定医疗机关请在各市町村的主页上确认。
◆还没有花,就诊券等不能准备的情况下,也可以打印主页。请打印能知道地址名称的部分。

该制度确认以下“对象者”的课税情况。
◆加入国民健康保险的情况

→在住民票同一个家庭中加入同一国保的所有人的份

◆加入后期高龄者医疗的情况

→住民票同一个家庭中加入同一后期高龄者医疗的所有人的份
◆加入社会保险的情况

→被保险人(在保险证上写着)
--------------------------------------------------------------------------
上述“对象者”符合以下条件时,可以通过横滨市的系统确认征税情况,所以不需要提交征税证明书和非课税证明书。(未申报除外)
◆申请是1～6月的情况下,到去年1月1日为止是横滨市民。
◆申请是7～12月的情况下,到当年1月1日为止是横滨市民
--------------------------------------------------------------------------
不符合条件时,需要提交“对象者”的课税证明书和非课税证明书。
【取得征税证明书・非课税证明书】
课税证明书和非课税证明书在居住的市町村的税务课取得。取得方法等请向相应的市町村的税务课询问。
◆申请是1～6月的情况下,在前一年的1月1日时住的市町村的税务课
◆申请是7～12月的情况下,当年1月1日时住的市町村的税务课

⑧(受诊者本人的)能知道收入的复印件
※家庭只需要市民税非课税家庭的人
※受诊者未满18岁时,监护人的收入

家庭是非课税家庭(所有家庭都不课税),有以下收入的人,需要复印能知道收入金额等的资料。
(通知书、存折、工资明细等的复印件)
--------------------------------------------------------------------------
【公共养老金等收入】
◆老年年金和企业年金
◆障害年金
◆遗属养老金
◆特别障害给付金(因没有自愿加入国民养老金而作为福利措施支付的给付金)
◆除此之外,寡妇年金(国)、残疾补贴(厚)、残疾临时金(共)、船员残疾补贴、法律修正前的障害年金、职域加算额(以残疾或死亡为支付事由)
※老年年金和企业年金可以通过市政府的系统确认的情况下,参照该金额。
※养老金生活者支援补助金不需要申报
--------------------------------------------------------------------------
【补贴等收入】
◆特别儿童扶养津贴(未满20岁的残疾儿童)
◆残疾儿童福利补贴(未满20岁的重度残疾儿童)
◆特别残疾人津贴(20岁以上的重度残疾人)
◆经过的福利措施(根据旧法的福利补贴/特别儿童扶养津贴相关的)
※伤病津贴、失业补贴、工钱等不需要申报
--------------------------------------------------------------------------
【其他收入】(工伤关系)
◆工伤补偿年金
◆因工伤而产生的残疾补偿补助金
◆多个事业工人障碍给付
◆残疾给付(上下班灾害)
※除此之外的疗养补偿给付、休业补偿给付、遗属补偿给付(遗属补偿养老金、遗属补偿暂时金)、葬礼费、伤病补偿年金、看护补偿给付、二次健康诊断等给付不需要申报
※通知书上只记载了“工伤年金”的情况下,需要确认“残疾补偿年金”“遗属补偿年金”“伤病补偿年金”中的哪一个。需要申报的是“残疾补偿年金”。
---------------------------------------------------------------------------
【地方税法的合计所得金额】
◆工资所得、分红所得、转让所得等
※所得是指从收入中减去经费部分后的金额。扣除医疗费扣除和抚养扣除等所得扣除前的金额。
※如果您可以通过市系统确认,请参照该金额。

请参考填写示例(PDF:492KB)填写。
◆同时办理精神障碍者保健福祉手册的新·更新申请的人,也需要提交精神障碍者保健福祉手册的申请书。请从这边(精神障害者保健福祉手册的交付)的页面拿到。

◆如果没有的话,请写在便条上随信附上。

③本人确认文件的复印件
※②可以准备的情况下不需要

驾照、护照等的复印件
◆没有带脸部照片的文件的情况下,公共机关发行的2份确认文件

④诊断书(自立支援医疗(精神病院医疗用)

☑　PDF(A3・1张版)(PDF:146KB)

☑　PDF(A4・2张版)(PDF:334KB)

★★在领取者证的右下角打印着“下次更新时需要提交诊断书”的人
→原则上,需要提交诊断书。请委托医院填写。
但是,以下的人除外。
同一天提交诊断书(精神障碍者保健福祉手册用)进行精神障碍者保健福祉手册的新·更新申请的人,有时可以省略提交自立支援用诊断书。详情请确认这边(精神障碍者保健福祉手册的交付)的页面。
现在持有有效的精神障碍者保健福祉手册,申请该手册时
・提交诊断书申请(在障害年金的申请×)
・诊断书上记载了关于自立支援的项目,是能够认定自立支援的内容。
的2点的人,有时可以省略提交自立支援用诊断书。这种情况下,自立支援的领取者证的有效期到手册的有效期为止(但是1年以内)。
※不知道是否符合i的人请向事务处理中心咨询。045-671-3623
◆请根据印刷环境选择A3、1张印刷还是A4、2张(单面2张)印刷。医院在横滨市内的情况下,也有在医院持有诊断书样式的情况。请去医院看看。
-------------------------------------------------------------------------------
★★在领取者证的右下角打印着“下次更新时不需要提交诊断书”的人
→不需要提交诊断书。

⑤健康保险证信息(受诊者本人的东西)知道的东西的副本

１．以前保险证的复印件
２．资格确认书或者资格信息通知的副本

‐
请根据加入的保险种类,在申请书的“与受诊者同一保险的加入者”栏中填写以下内容。
■受诊者加入国民健康保险或后期高龄者医疗保险的情况
→住民票上同一个家庭的家人中加入同一保险的所有人的姓名
■受诊者加入社会保险的情况
→被保险人的姓名

该制度确认以下“对象者”的课税情况。

◆加入国民健康保险的情况

→在住民票同一个家庭中加入同一国保的所有人的份

◆加入后期高龄者医疗的情况

→住民票同一个家庭中加入同一后期高龄者医疗的所有人的份

◆加入社会保险的情况

→被保险人(在保险证上写着)

--------------------------------------------------------------------------

上述“对象者”符合以下条件时,可以通过横滨市的系统确认征税情况,所以不需要提交征税证明书和非课税证明书。(未申报除外)

◆申请是1～6月的情况下,到去年1月1日为止是横滨市民。

◆申请是7～12月的情况下,到当年1月1日为止是横滨市民

--------------------------------------------------------------------------

不符合条件时,需要提交“对象者”的课税证明书和非课税证明书。

【取得征税证明书・非课税证明书】

课税证明书和非课税证明书在居住的市町村的税务课取得。取得方法等请向相应的市町村的税务课询问。

◆申请是1～6月的情况下,在前一年的1月1日时住的市町村的税务课

◆申请是7～12月的情况下,当年1月1日时住的市町村的税务课

⑧(受诊者本人的)能知道收入的复印件

※家庭只需要市民税非课税家庭的人

※受诊者未满18岁时,监护人的收入

家庭是非课税家庭(所有家庭都不课税),有以下收入的人,需要复印能知道收入金额等的资料。

(通知书、存折、工资明细等的复印件)

--------------------------------------------------------------------------

【公共养老金等收入】

◆老年年金和企业年金

◆障害年金

◆遗属养老金

◆特别障害给付金(因没有自愿加入国民养老金而作为福利措施支付的给付金)

◆除此之外,寡妇年金(国)、残疾补贴(厚)、残疾临时金(共)、船员残疾补贴、法律修正前的障害年金、职域加算额(以残疾或死亡为支付事由)

※老年年金和企业年金可以通过市政府的系统确认的情况下,参照该金额。

※养老金生活者支援补助金不需要申报

--------------------------------------------------------------------------

【补贴等收入】

◆特别儿童扶养津贴(未满20岁的残疾儿童)

◆残疾儿童福利补贴(未满20岁的重度残疾儿童)

◆特别残疾人津贴(20岁以上的重度残疾人)

◆经过的福利措施(根据旧法的福利补贴/特别儿童扶养津贴相关的)

※伤病津贴、失业补贴、工钱等不需要申报

--------------------------------------------------------------------------

【其他收入】(工伤关系)

◆工伤补偿年金

◆因工伤而产生的残疾补偿补助金

◆多个事业工人障碍给付

◆残疾给付(上下班灾害)

※除此之外的疗养补偿给付、休业补偿给付、遗属补偿给付(遗属补偿养老金、遗属补偿暂时金)、葬礼费、伤病补偿年金、看护补偿给付、二次健康诊断等给付不需要申报

※通知书上只记载了“工伤年金”的情况下,需要确认“残疾补偿年金”“遗属补偿年金”“伤病补偿年金”中的哪一个。需要申报的是“残疾补偿年金”。

---------------------------------------------------------------------------

【地方税法的合计所得金额】

◆工资所得、分红所得、转让所得等

※所得是指从收入中减去经费部分后的金额。扣除医疗费扣除和抚养扣除等所得扣除前的金额。

※如果您可以通过市系统确认,请参照该金额。

◆没有的合请写在便条上随信附上。

③本人确认文件的复印件
※②可以准备的情况下不需要

驾照、护照等的复印件
◆没有带脸部照片的文件的情况下,公共机关发行的2份确认文件

例)变更健康保险证时
请提交以下1-3中的任意一个。
１．以前保险证的复印件
２．资格确认书或者资格信息通知的副本
３．印有Mynaport的保险证信息画面的
-
请根据加入的保险种类,在申请书的“与受诊者同一保险的加入者”栏中填写以下内容。
■受诊者加入国民健康保险或后期高龄者医疗保险的情况
→住民票上同一个家庭的家人中加入同一保险的所有人的姓名
■受诊者加入社会保险的情况
→被保险人的姓名
--------------------------------------------------------------
例)变更医院、药店等时
知道新指定的医院等地址名称的复印件
(就诊券、药袋、印刷主页等)

请参考填写示例(PDF:492KB)填写。
◆同时办理精神障碍者保健福祉手册的新·更新申请的人,也需要提交精神障碍者保健福祉手册的申请书。请从这边(精神障害者保健福祉手册的交付)的页面拿到。

◆如果没有的话,请写在便条上随信附上。

③本人确认文件的复印件
※②可以准备的情况下不需要

驾照、护照等的复印件
◆没有带脸部照片的文件的情况下,公共机关发行的2份确认文件

④诊断书(自立支援医疗(精神病院医疗用)

☑　PDF(A3・1张版)(PDF:146KB)

☑　PDF(A4・2张版)(PDF:334KB)

★★在过期的领取者证的右下角印有“下次更新时需要提交诊断书”的人
→原则上,需要提交诊断书。请委托医院填写。
但是,以下的人除外。
同一天提交诊断书(精神障碍者保健福祉手册用)进行精神障碍者保健福祉手册的新·更新申请的人,有时可以省略提交自立支援用诊断书。详情请确认这边(精神障碍者保健福祉手册的交付)的页面。
现在持有有效的精神障碍者保健福祉手册,申请该手册时
・提交诊断书申请(在障害年金的申请×)
・诊断书上记载了关于自立支援的项目,是能够认定自立支援的内容。
的2点的人,有时可以省略提交自立支援用诊断书。这种情况下,自立支援的领取者证的有效期到手册的有效期为止(但是1年以内)。
※不知道是否符合i的人请向事务处理中心咨询。045-671-3623
◆请根据印刷环境选择A3、1张印刷还是A4、2张(单面2张)印刷。医院在横滨市内的情况下,也有在医院持有诊断书样式的情况。请去医院看看。
------------------------------------------------------------------------------
★★过期领取者证右下角印有“下次更新时不需要提交诊断书”的人
→不需要提交诊断书。但是,在再次申请时超过有效期1个月以上的情况下,需要再次提交诊断书。

⑤健康保险证信息(受诊者本人的东西)知道的东西的副本

※请提交右边的1-3中的任意一个
　

１．以前保险证的复印件
２．资格确认书或者资格信息通知的副本
３．印有Mynaport的保险证信息画面的
‐
请根据加入的保险种类,在申请书的“与受诊者同一保险的加入者”栏中填写以下内容。
■受诊者加入国民健康保险或后期高龄者医疗保险的情况
→住民票上同一个家庭的家人中加入同一保险的所有人的姓名
■受诊者加入社会保险的情况
→被保险人的姓名

◆可以指定的医院原则上有一个,药店最多有两个,一个访问护士站。

◆只能指定医疗机构。横滨市内的指定医疗机关请从这边(指定医疗机关)检索。横滨市以外的指定医疗机关请在各市町村的主页上确认。

◆还没有花,就诊券等不能准备的情况下,也可以打印主页。请打印能知道地址名称的部分。

该制度确认以下“对象者”的课税情况。

◆加入国民健康保险的情况

→在住民票同一个家庭中加入同一国保的所有人的份

◆加入后期高龄者医疗的情况

→住民票同一个家庭中加入同一后期高龄者医疗的所有人的份

◆加入社会保险的情况

→被保险人(在保险证上写着)

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上述“对象者”符合以下条件时,可以通过横滨市的系统确认征税情况,所以不需要提交征税证明书和非课税证明书。(未申报除外)

◆申请是1～6月的情况下,到去年1月1日为止是横滨市民。

◆申请是7～12月的情况下,到当年1月1日为止是横滨市民

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不符合条件时,需要提交“对象者”的课税证明书和非课税证明书。

【取得征税证明书・非课税证明书】

课税证明书和非课税证明书在居住的市町村的税务课取得。取得方法等请向相应的市町村的税务课询问。

◆申请是1～6月的情况下,在前一年的1月1日时住的市町村的税务课

◆申请是7～12月的情况下,当年1月1日时住的市町村的税务课

⑧(受诊者本人的)能知道收入的复印件

※家庭只需要市民税非课税家庭的人

※受诊者未满18岁时,监护人的收入

家庭是非课税家庭(所有家庭都不课税),有以下收入的人,需要复印能知道收入金额等的资料。

(通知书、存折、工资明细等的复印件)

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【公共养老金等收入】

◆老年年金和企业年金

◆障害年金

◆遗属养老金

◆特别障害给付金(因没有自愿加入国民养老金而作为福利措施支付的给付金)

◆除此之外,寡妇年金(国)、残疾补贴(厚)、残疾临时金(共)、船员残疾补贴、法律修正前的障害年金、职域加算额(以残疾或死亡为支付事由)

※老年年金和企业年金可以通过市政府的系统确认的情况下,参照该金额。

※养老金生活者支援补助金不需要申报

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【补贴等收入】

◆特别儿童扶养津贴(未满20岁的残疾儿童)

◆残疾儿童福利补贴(未满20岁的重度残疾儿童)

◆特别残疾人津贴(20岁以上的重度残疾人)

◆经过的福利措施(根据旧法的福利补贴/特别儿童扶养津贴相关的)

※伤病津贴、失业补贴、工钱等不需要申报

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【其他收入】(工伤关系)

◆工伤补偿年金

◆因工伤而产生的残疾补偿补助金

◆多个事业工人障碍给付

◆残疾给付(上下班灾害)

※除此之外的疗养补偿给付、休业补偿给付、遗属补偿给付(遗属补偿养老金、遗属补偿暂时金)、葬礼费、伤病补偿年金、看护补偿给付、二次健康诊断等给付不需要申报

※通知书上只记载了“工伤年金”的情况下,需要确认“残疾补偿年金”“遗属补偿年金”“伤病补偿年金”中的哪一个。需要申报的是“残疾补偿年金”。

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【地方税法的合计所得金额】

◆工资所得、分红所得、转让所得等

※所得是指从收入中减去经费部分后的金额。扣除医疗费扣除和抚养扣除等所得扣除前的金额。

※如果您可以通过市系统确认,请参照该金额。

◆如果没有的话,请写在便条上随信附上。

③本人确认文件的复印件
※②可以准备的情况下不需要

驾照、护照等的复印件
◆没有带脸部照片的文件的情况下,公共机关发行的2份确认文件

◆如果没有的话,请写在便条上随信附上。

③本人确认文件的复印件
※②可以准备的情况下不需要

驾照、护照等的复印件
◆没有带脸部照片的文件的情况下,公共机关发行的2份确认文件

⑥健康保险证信息(受诊者本人的东西)知道的东西的副本

※请提交右边的1-3中的任意一个
　

１．以前保险证的复印件
２．资格确认书或者资格信息通知的副本
３．印有Mynaport的保险证信息画面的
‐

■受诊者加入国民健康保险或后期高龄者医疗保险的情况
→住民票上同一个家庭的家人中加入同一保险的所有人的姓名
■受诊者加入社会保险的情况
→被保险人的姓名

◆可以指定的医院原则上有一个,药店最多有两个,一个访问护士站。
◆只能指定医疗机构。横滨市内的指定医疗机关请从这边(指定医疗机关)检索。横滨市以外的指定医疗机关请在各市町村的主页上确认。
◆还没有花,就诊券等不能准备的情况下,也可以打印主页。请打印能知道地址名称的部分。

该制度确认以下“对象者”的课税情况。

◆加入国民健康保险的情况

→在住民票同一个家庭中加入同一国保的所有人的份

◆加入后期高龄者医疗的情况

→住民票同一个家庭中加入同一后期高龄者医疗的所有人的份

◆加入社会保险的情况

→被保险人(在保险证上写着)

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上述“对象者”符合以下条件时,可以通过横滨市的系统确认征税情况,所以不需要提交征税证明书和非课税证明书。(未申报除外)

◆申请是1～6月的情况下,到去年1月1日为止是横滨市民。

◆申请是7～12月的情况下,到当年1月1日为止是横滨市民

--------------------------------------------------------------------------

不符合条件时,需要提交“对象者”的课税证明书和非课税证明书。

【取得征税证明书・非课税证明书】

课税证明书和非课税证明书在居住的市町村的税务课取得。取得方法等请向相应的市町村的税务课询问。

◆申请是1～6月的情况下,在前一年的1月1日时住的市町村的税务课

◆申请是7～12月的情况下,当年1月1日时住的市町村的税务课

※家庭只需要市民税非课税家庭的人

※受诊者未满18岁时,监护人的收入

家庭是非课税家庭(所有家庭都不课税),有以下收入的人,需要复印能知道收入金额等的资料。

(通知书、存折、工资明细等的复印件)

--------------------------------------------------------------------------

【公共养老金等收入】

◆老年年金和企业年金

◆障害年金

◆遗属养老金

◆特别障害给付金(因没有自愿加入国民养老金而作为福利措施支付的给付金)

◆除此之外,寡妇年金(国)、残疾补贴(厚)、残疾临时金(共)、船员残疾补贴、法律修正前的障害年金、职域加算额(以残疾或死亡为支付事由)

※老年年金和企业年金可以通过市政府的系统确认的情况下,参照该金额。

※养老金生活者支援补助金不需要申报

--------------------------------------------------------------------------

【补贴等收入】

◆特别儿童扶养津贴(未满20岁的残疾儿童)

◆残疾儿童福利补贴(未满20岁的重度残疾儿童)

◆特别残疾人津贴(20岁以上的重度残疾人)

◆经过的福利措施(根据旧法的福利补贴/特别儿童扶养津贴相关的)

※伤病津贴、失业补贴、工钱等不需要申报

--------------------------------------------------------------------------

【其他收入】(工伤关系)

◆工伤补偿年金

◆因工伤而产生的残疾补偿补助金

◆多个事业工人障碍给付

◆残疾给付(上下班灾害)

※除此之外的疗养补偿给付、休业补偿给付、遗属补偿给付(遗属补偿养老金、遗属补偿暂时金)、葬礼费、伤病补偿年金、看护补偿给付、二次健康诊断等给付不需要申报

※通知书上只记载了“工伤年金”的情况下,需要确认“残疾补偿年金”“遗属补偿年金”“伤病补偿年金”中的哪一个。需要申报的是“残疾补偿年金”。

---------------------------------------------------------------------------

【地方税法的合计所得金额】

◆工资所得、分红所得、转让所得等

※所得是指从收入中减去经费部分后的金额。扣除医疗费扣除和抚养扣除等所得扣除前的金额。

※如果您可以通过市系统确认,请参照该金额。